Conscientes de que la calidad pasa necesariamente por la mejora continua de las personas y de las actividades, las organizaciones sanitarias emplean sus mejores energías en su implementación. La calidad se fundamenta en una serie de principios, métodos y estrategias que intentan movilizar a toda la organización con el objetivo de prestar los mejores cuidados. Puede decirse también que la calidad llega a impregnar la cultura de una organización cuando la mejora continua rige las decisiones y actividades de todos sus integrantes a todos los niveles y donde la institución se constituye en impulsora del cambio y en garante del sistema de calidad. Conocer qué es un evento adverso (EA) así como los métodos para detectarlos es un objetivo que deben tener las organizaciones sanitarias que quieren mejorar.
James Reason, profesor del campo de la psicología, presenta diversas teorías y modelos, universalmente aceptadas en el ámbito sanitario, para explicar la naturaleza del error humano. Además aporta un enfoque novedoso: el error no debe ser considerado como un error de las personas que debe culpabilizarse (tradicionalmente se ha entendido así), sino como un fallo de los sistemas que tiene una institución. Si los sistemas están mal diseñados para el fin que se proponen, será fácil que las personas cometan errores en su atención a los pacientes. Esta teoría establece que el error humano es producto de dos factores: condiciones latentes en la organización y fallos activos. Las condiciones latentes están causadas por procesos mal diseñados y decisiones incorrectamente tomadas a nivel superior. Todo esto provoca condiciones para que pueda darse el error y crea fragilidad en los sistemas durante largo tiempo. Los fallos activos se consideran acciones llevadas a cabo en condiciones de no seguridad por profesionales clave que están en contacto con los pacientes o con los sistemas. Pueden ser debidos a falta de habilidades técnicas y/o a déficit de conocimiento de los profesionales que los cometen. Cuando existen condiciones latentes en la organización y se dan fallos activos, se puede producir el error.
De acuerdo con este modelo, todos los sistemas tienen barreras que actúan como escudos de seguridad a modo de lonchas de queso. Los agujeros en el queso serían los fallos activos y las condiciones latentes que cualquier sistema tiene ya que no existen sistemas perfectos. Cuando determinados agujeros se alinean (concurren varios fallos de un mismo proceso en un mismo paciente cometidos por distintos profesionales), el error puede producirse.
Uno de los eventos adversos asociados a la asistencia médica que más impacto ha producido en la comunidad científica son los casos del dietiletilbestrol en Estados Unidos y la talidomida en Europa. Desde los años cuarenta en Estados Unidos se pautaba el dietiletilbestrol, un estrógeno sintético, para prevenir el aborto y favorecer la maduración cervical en gestaciones a término. En 1971 la Administración americana se dio cuenta de que su uso durante el embarazo se relacionaba con el desarrollo de adenocarcinoma de células claras en vagina y cérvix en las hijas de estas embarazadas. La baja frecuencia de esta enfermedad facilitó la detección del factor causal. Pero, sin duda, si no se hubiera realizado un estudio epidemiológico de los factores asociados a la aparición de adenocarcinoma en las hijas, difícilmente se podrían haber instaurado medidas preventivas. Respecto a la talidomida, este hipnótico, de amplio uso entre 1957 y 1961 en embarazadas para prevenir las náuseas matutinas, fue rápidamente retirado del mercado cuando se vieron sus claros efectos teratógenos (focomelia, anotia, etc.). De nuevo la rareza de esta afección facilitó su detección y en consecuencia, el retiro del fármaco.
En lo que respecta a publicaciones que aporten datos globales sobre la frecuencia y distribución de los EA en pacientes que reciben asistencia ginecológica u obstétrica, no se han encontrado de manera específica los estudios de EA. En una revisión de 24 estudios sobre incidencia y prevalencia de “near miss” (disfunción orgánica severa que si no se trata puede ser mortal) en mujeres embarazadas, muestran que entre el 0.07 – 8.23 % de mujeres embarazadas llegan a presentar alguna complicación (hipertensión, hemorragia, sepsis, rotura uterina, etc.) pueden llegar a tener una mortalidad del 37 %.
En nuestro medio no encontramos estudios específicos que analicen la incidencia de EA en ginecología y obstetricia, especialidad con un alto número de reclamos, denuncias, motivadas entre otras causas porque afecta en general a una población con poca o ninguna comorbilidad asociada. Es por ello que se hace necesario e invocamos a realizar estudios nacionales para conocer la frecuencia y distribución de los eventos adversos que nos permitan desarrollar estrategias y mecanismos de prevención para evitarlos o al menos, para reducirlos.
